Coxartroza: simptome, stadii și opțiuni de tratament, explicate de un ortoped

Durerea apare în zona inghinală, nu pe partea laterală a șoldului, așa cum se așteaptă majoritatea. Se accentuează la mers și scade la repaus. Dimineața ai nevoie de 15-20 de minute până când articulația „se dezmorțește".

Radiografia arată îngustarea spațiului articular. Ți s-a spus că, la un moment dat, vei avea nevoie de proteză.

Între ziua de azi și ziua aceea există un interval care, pentru mulți pacienți, durează ani. Ce se poate face în acest interval rămâne partea cea mai puțin discutată în cabinet.

Ce este coxartroza și ce se întâmplă în articulație

Articulația șoldului e formată din capul femural, care are formă de sferă, și acetabul, cavitatea din bazin în care acesta se așază. Ambele suprafețe sunt acoperite de cartilaj articular, un țesut neted care permite alunecarea fără frecare.

În coxartroză, acest cartilaj se subțiază progresiv. Osul de dedesubt reacționează: se îngroașă (scleroză subcondrală), formează excrescențe la margini (osteofite) și uneori dezvoltă chisturi.

Pe radiografie se vede rezultatul, nu procesul: spațiul dintre capul femural și acetabul se micșorează, pentru că acolo unde era cartilaj acum nu mai e.

Procesul nu e doar mecanic. Membrana sinovială se inflamează, iar inflamația contribuie atât la durere, cât și la degradarea în continuare a cartilajului.

Cum se manifestă

Durerea inghinală e simptomul cel mai specific. Mulți pacienți vin spunând „mă doare șoldul" și arată spre partea laterală a coapsei. Durerea laterală este asociată mai frecvent cu bursita trohanteriană, o inflamație a bursei de pe marele trohanter, care se tratează diferit.

Alte semne:

• —durere care iradiază spre genunchi, uneori mai puternică acolo decât în șold
• —rigiditate matinală sub 30 de minute
• —dificultate la încălțarea șosetelor sau la tăierea unghiilor de la picioare
• —șchiopătat după mers prelungit
• —limitarea rotației interne a coapsei, care e primul semn detectabil la examenul clinic, adesea înaintea durerii

Diagnosticul diferențial contează. Durerea de șold poate proveni și dintr-o radiculopatie lombară, caz în care coboară pe partea posterioară a coapsei și este însoțită de amorțeli, sau din bursita trohanteriană, care provoacă durere la apăsarea directă pe proeminența osoasă laterală și la culcatul pe partea afectată.

Coxartroza primară și cea secundară

Coxartroza se numește primară când nu se identifică o cauză anume și secundară când există una: displazie de șold, impingement femuro-acetabular, necroză avasculară de cap femural, sechele după fracturi sau după boli din copilărie.

Distincția e mai puțin netă decât pare. Multe coxartroze considerate primare au la bază o anomalie subtilă a formei articulației, care produce un contact anormal între capul femural și marginea acetabulului la fiecare mișcare.

Cohorta olandeză CHECK a urmărit 1.002 persoane timp de 5 ani și a măsurat forma șoldului pe radiografii. La cei cu deformare de tip cam severă, adică un unghi alfa peste 83 de grade, riscul de artroză în stadiu terminal a fost de aproape 10 ori mai mare: odds ratio 9,66, cu interval de încredere între 4,72 și 19,78 (Agricola 2013, PMID 22730371).

Displazia acetabulară, adică un acetabul insuficient de adânc, care nu acoperă suficient capul femural, are același efect pe termen lung.

Stadializarea: ce înseamnă gradele de pe radiografie

Pentru șold se folosesc două clasificări.

Kellgren-Lawrence are 5 grade, de la 0 (normal) la 4 (spațiu articular dispărut, „os pe os"). E cea mai răspândită și are fiabilitate bună între examinatori (kappa 0,68), plus cea mai bună valoare predictivă pentru nevoia ulterioară de proteză (Reijman 2004, PMID 15479891).

Tönnis are 4 grade, de la 0 la 3, și e clasificarea preferată în chirurgia de prezervare a șoldului. Se bazează pe scleroză, îngustarea spațiului, chisturi și sfericitatea capului femural. Are un dezavantaj: niciunul dintre criterii nu e definit cantitativ, ceea ce face acordul între examinatori mai slab în stadiile incipiente.

Și aici vine partea care surprinde majoritatea pacienților.

Radiografia și durerea nu merg mână în mână. Un studiu publicat în BMJ a analizat două cohorte mari. În Framingham, cu 946 de participanți, doar 15,6% dintre șoldurile care dureau frecvent aveau artroză vizibilă pe radiografie. Și doar 20,7% dintre șoldurile cu artroză radiologică dureau frecvent. Valoarea predictivă pozitivă a radiografiei pentru durerea inghinală a fost de 6% (Kim 2015, PMID 26631296).

Concluzia practică: gradul de pe radiografie descrie starea structurii, nu intensitatea suferinței tale. Un grad 3 poate provoca puțină durere, iar un grad 2 poate provoca durere intensă. Decizia terapeutică se bazează pe simptome și funcție, radiografia oferind informații suplimentare.

Tratamentul de primă linie: mișcare, greutate, educație

Toate ghidurile internaționale, de la OARSI la EULAR și NICE, pun pe primul loc aceleași trei lucruri: educația pacientului, un program structurat de exerciții și controlul greutății.

Aici merită spus ceva ce rareori apare în articolele despre coxartroză. Actualizarea Cochrane din iulie 2026, care a sintetizat 18 trialuri cu 1.368 de participanți, a identificat efecte mici ale exercițiului asupra durerii și funcției și efecte posibil chiar nule în comparație cu placebo sau cu o intervenție simulată.

Asta nu înseamnă că trebuie să renunți la kinetoterapie. Înseamnă că beneficiul mediu e mai mic decât se credea și că încă nu știm să prezicem cine răspunde bine. Exercițiul rămâne recomandat de toate ghidurile, are efecte pozitive asupra forței musculare și a echilibrului, și nu are riscurile medicației cronice.

Hidrokinetoterapia are dovezi de calitate moderată pentru ameliorarea durerii imediat după un program de până la 12 săptămâni.

În privința greutății, este necesară o precizare onestă: dovezile sunt mai solide pentru genunchi decât pentru șold. Într-un studiu prospectiv, scăderea în greutate a redus riscul de protezare a genunchiului, dar nu și pe cel de protezare a șoldului. Creșterea în greutate a mărit însă ambele riscuri.

Medicamentele

Antiinflamatoarele nesteroidiene rămân medicamentele pentru care există cele mai solide dovezi privind ameliorarea durerii. Ghidul NICE NG226 recomandă doza minimă eficace, pe durata cea mai scurtă posibilă, cu evaluarea riscului gastrointestinal, renal, hepatic și cardiovascular înainte de prescrierea pe termen lung.

OARSI formulează o recomandare condiționată împotriva utilizării paracetamolului: efectul e mic, iar la doze mari apar riscuri hepatice.

În artroză, există o recomandare fermă împotriva utilizării opioidelor orale și transdermice.

În privința suplimentelor, vitaminelor și colagenului, nu există dovezi consistente că acestea modifică evoluția coxartrozei. Colagenul administrat oral se digeră ca orice proteină și nu ajunge ca atare în cartilaj. Chiar dacă îl iei și te simți mai bine, nu trebuie considerat un tratament.

Infiltrațiile în șold: ce se poate și ce nu

Articulația coxofemurală este profundă, acoperită de mușchi groși, și nu poate fi palpată de la suprafață. Acest lucru schimbă complet discuția despre infiltrații în comparație cu genunchiul.

De ce ghidajul imagistic e obligatoriu

Un studiu a verificat unde ajunge acul în cazul injecțiilor efectuate folosind doar repere anatomice, fără ghidaj. Poziția acului a fost considerată corectă fluoroscopic în 66,7% din cazuri. Însă, după injectarea substanței de contrast, doar 50,9% dintre cazuri au prezentat difuziune intra-articulară (Dıraçoğlu 2009, PMID 19969177).

Aproape jumătate din injecțiile oarbe în șold nu ajung în articulație. Substanța se depune în mușchi sau în țesutul din jur, unde nu are efectul dorit.

Cu ghidaj ecografic, acuratețea depășește 90% în toate studiile publicate. La Clinica Maria-Floreasca 23 orice infiltrație în șold se face ecoghidat, cu vizualizarea acului în timp real. Altfel nu ai cum să știi unde a ajuns substanța.

Corticosteroizii

Ameliorează durerea pe termen scurt, tipic între 2 și 10 săptămâni conform NICE.

Există însă un semnal de siguranță care merită discutat deschis. O cohortă retrospectivă pe 688 de șolduri injectate sub ghidaj fluoroscopic a găsit boală de șold rapid distructivă la 5,4% dintre pacienți (37 din 688), la o medie de 5,1 luni după injecție. Riscul a fost mic după o singură injecție cu doză de până la 40 mg triamcinolon și a crescut la doze de 80 mg sau la injecții repetate (Okike 2021, PMID 34550909).

Contrapunctul vine dintr-un studiu cu lot de control potrivit, care a inclus 141 de perechi comparabile în funcție de vârstă, sex, indice de masă corporală și severitatea artrozei. După excluderea pacienților care aveau deja necroză avasculară sau fractură de insuficiență, nu a existat nicio diferență între grupul injectat și cel de control: 3,2% față de 3,2% (Abraham 2021, PMID 34722784).

Interpretarea rezonabilă: semnalul e real, dar o parte din cazuri reprezintă probabil șolduri care erau deja pe o traiectorie de deteriorare rapidă și de aceea au ajuns să fie injectate. Cauzalitatea nu e stabilită. Prudența la doze mari și la injecții repetate e justificată.

Acidul hialuronic și PRP

Aici trebuie spus clar cum stau dovezile, pentru că poziția ghidurilor diferă de practica din multe clinici.

Ghidul American College of Rheumatology din 2019 formulează o recomandare fermă împotriva utilizării acidului hialuronic intra-articular în artroza de șold, deoarece, în trialurile cu risc scăzut de bias, efectul față de serul fiziologic tinde spre zero (Kolasinski 2020, PMID 31908149). Ghidul OARSI din același an îl consideră o opțiune pentru genunchi, în funcție de comorbidități, dar nu îl recomandă pentru șold (Bannuru 2019, PMID 31278997).

Pentru PRP la nivelul șoldului, un studiu randomizat dublu-orb, efectuat pe 60 de pacienți cu stadiu Kellgren-Lawrence 2 sau 3 și cu 3 injecții ecoghidate, nu a identificat, la 6 luni, diferențe față de serul fiziologic în ceea ce privește durerea, funcția sau calitatea vieții (Topaloglu 2024, PMID 38948640).

Ce înseamnă asta în practică: infiltrațiile în șold rămân o opțiune care trebuie discutată individual, pentru pacienți selectați, ca alternativă la intensificarea medicației orale sau ca măsură temporară înaintea unei decizii chirurgicale. Decizia se ia în cadrul consultației, după examinare și cunoscând aceste date. Nu se poate promite modificarea evoluției bolii sau regenerarea cartilajului, deoarece nu există dovezi în acest sens.

„M-am vindecat de coxartroză": ce e realist

E una dintre cele mai căutate formulări legate de această afecțiune, iar răspunsul onest are trei părți.

Structural, artroza nu se vindecă. După 14 ani de trialuri clinice, nu există niciun medicament aprobat de FDA sau EMA care să oprească sau să inverseze degradarea cartilajului. Majoritatea candidaților au eșuat.

Dar durerea poate scădea substanțial fără nicio modificare pe radiografie. Aici se leagă datele de mai devreme: valoarea predictivă a radiografiei pentru durere e de 6%. Legătura dintre imagine și simptome e slabă, ceea ce înseamnă că funcția și confortul se pot ameliora chiar dacă spațiul articular rămâne la fel.

Și progresia nu e nici rapidă, nici inevitabilă pentru toată lumea. În cohorta Rotterdam, dintre 1.904 subiecți cu semne radiologice de coxartroză, 13,1% au progresat într-o perioadă medie de 6,6 ani, iar progresia a fost definită ca îngustarea spațiului articular cu cel puțin 1 mm sau protezare (Reijman 2005, PMID 15894555).

Așadar, persoanele care spun „m-am vindecat" descriu, cel mai probabil, o remisiune reală a simptomelor. Cartilajul nu s-a refăcut, dar viața lor s-a schimbat. E o distincție care merită făcută, pentru că altfel fie te aștepți la ceva imposibil, fie renunți la ceva ce chiar funcționează.

Când se ajunge la proteză

Criteriile țin de funcție și de cât te limitează durerea:

• —durere care te trezește noaptea sau apare în repaus
• —limitare severă a activităților zilnice
• —eșecul tratamentului conservator condus corect
• —deteriorarea calității vieții pe care pacientul o consideră inacceptabilă

Un studiu publicat în Lancet a analizat registre naționale și serii de cazuri cu peste 15 ani de urmărire. Conform datelor din registre, 57,9% dintre protezele de șold ajung la 25 de ani. Seriile de cazuri raportează 77,6% (Evans 2019, PMID 30782340). Cifrele pentru implanturile moderne sunt probabil mai bune, iar literatura recentă le revizuiește în sus.

De aici vine logica amânării la pacienții tineri: o proteză pusă la 50 de ani are șanse mari să necesite o revizie în timpul vieții, iar reviziile sunt operații mai dificile, cu rezultate mai puțin bune decât prima intervenție.

Exerciții: ce recomandăm

Recomandările de mai jos provin din practica kinetoterapeuților clinicii și sunt adaptate fiecărui pacient după evaluare. Literatura nu susține un tip de exercițiu ca fiind clar superior altuia în coxartroză.

• —Mobilizare. Mișcări controlate de flexie, extensie și abducție, fără să forțezi amplitudinea dureroasă.
• —Întărirea fesierilor. Fesierul mijlociu stabilizează bazinul la mers. Slăbirea lui produce șchiopătat și suprasolicitare.
• —Exerciții în apă. Reduc încărcarea articulară și permit amplitudini mai mari fără durere.

Ce merită evitat: activitățile cu impact repetat și flexie profundă susținută, dacă îți produc durere care persistă peste 24 de ore după efort. Regula practică e simplă. Durerea care trece în câteva ore e acceptabilă. Cea care ține până a doua zi înseamnă că ai depășit limita.

Cazul tipic

O pacientă de 58 de ani, cu durere inghinală de 2 ani și radiografie Kellgren-Lawrence 2, merge fără să șchiopăteze, doarme bine, iar durerea apare abia după o jumătate de oră de mers. Pentru ea, kinetoterapia, controlul greutății și antiinflamatoarele la nevoie sunt suficiente. Proteza nu se discută.

La polul opus se află un pacient de 71 de ani, în stadiul 4, cu durere care îl trezește noaptea și cu distanța de mers limitată la 200 de metri. Discuția este despre proteză, iar o infiltrație poate fi cel mult o soluție temporară până la programarea operației.

Cazul care necesită cea mai multă atenție este cel intermediar: un bărbat de 47 de ani, cu displazie de șold cunoscută din copilărie și durere care îl limitează. Înaintea oricărei discuții despre artroplastie, are nevoie de un consult de chirurgie de prezervare a șoldului. La vârsta lui, o proteză implantată acum va necesita aproape sigur o revizie mai târziu.

Concluzii

Coxartroza înseamnă subțierea progresivă a cartilajului din articulația șoldului, cu durere localizată de obicei în zona inghinală și cu limitarea rotației interne ca prim semn clinic.

Stadiul radiologic și intensitatea durerii sunt două lucruri diferite. Deciziile se iau după cum te simți și cât poți face, nu după grad.

Tratamentul de primă linie rămâne exercițiul structurat, controlul greutății și medicația la nevoie. Infiltrațiile în șold se discută individual, cu ghidaj ecografic obligatoriu, cunoscând limitele dovezilor. Proteza se justifică prin durere și limitare funcțională, nu prin aspectul radiografiei.

Artroza nu se vindecă structural, dar simptomele se pot ameliora mult, iar progresia nu e nici rapidă, nici sigură pentru toată lumea.

Disclaimer medical. Informațiile din acest articol au rol educativ și nu înlocuiesc consultul medical. Diagnosticul și tratamentul se stabilesc individualizat, de către medicul specialist, după examinare. Infiltrațiile articulare se efectuează numai după evaluarea indicațiilor și contraindicațiilor.

Întrebări frecvente

Ce înseamnă coxartroză bilaterală?

Înseamnă că sunt afectate ambele șolduri. Se întâmplă frecvent, mai ales în formele legate de morfologia articulară sau de suprasolicitare. Fiecare șold se evaluează separat, deoarece pot fi în stadii diferite.

Coxartroza și mersul pe jos: ajută sau agravează?

Mersul pe teren plat, în limite tolerabile, e recomandat. Menține mobilitatea și forța musculară. Regula este simplă: dacă a doua zi te simți la fel, distanța a fost potrivită; dacă durerea persistă, ai mers prea mult.

Care e cel mai bun medicament pentru coxartroză?

Nu există un singur medicament care să fie cel mai bun. Antiinflamatoarele au cele mai solide dovezi privind ameliorarea durerii, dar se folosesc la doza minimă eficace și pe termen scurt, din cauza riscurilor digestive, renale și cardiovasculare.

Sunt eficiente vitaminele și colagenul?

Nu există dovezi consistente că modifică evoluția coxartrozei. Colagenul luat oral se digeră ca orice proteină.

Cât costă infiltrațiile în șold?

Tarifele sunt afișate în lista noastră de prețuri, împreună cu costul ecoghidajului și al consultației ortopedice.

Coxartroza intră la handicap?

Depinde de gradul de limitare funcțională, nu de stadiul radiologic. Evaluarea se face de comisia de expertiză medicală, pe baza documentelor medicale și a examinării.

Se poate opri evoluția?

Nu există tratament care să oprească degradarea structurală. Controlul greutății, menținerea forței musculare și evitarea suprasolicitării pot influența însă evoluția simptomelor și funcția pe termen lung.

Referințe științifice

• —Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC, et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation guideline for the management of osteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020;72(2):220-33. PMID: 31908149
• —Bannuru RR, Osani MC, Vaysbrot EE, et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2019;27(11):1578-89. PMID: 31278997
• —Kim C, Nevitt MC, Niu J, et al. Association of hip pain with radiographic evidence of hip osteoarthritis: diagnostic test study. BMJ. 2015;351:h5983. PMID: 26631296
• —Agricola R, Heijboer MP, Bierma-Zeinstra SM, et al. Cam impingement causes osteoarthritis of the hip: a nationwide prospective cohort study (CHECK). Ann Rheum Dis. 2013;72(6):918-23. PMID: 22730371
• —Reijman M, Hazes JM, Koes BW, Verhaar JA, Bierma-Zeinstra SM. Validity and reliability of three definitions of hip osteoarthritis: cross sectional and longitudinal approach. Ann Rheum Dis. 2004;63(11):1427-33. PMID: 15479891
• —Reijman M, Hazes JM, Pols HA, Koes BW, Bierma-Zeinstra SM. Role of radiography in predicting progression of osteoarthritis of the hip: prospective cohort study. BMJ. 2005;330(7501):1183. PMID: 15894555
• —Dıraçoğlu D, Alptekin K, Teksöz B, et al. Evaluation of needle positioning during blind intra-articular hip injections for osteoarthritis: fluoroscopy versus arthrography. Arch Phys Med Rehabil. 2009;90(12):2112-5. PMID: 19969177
• —Okike K, King RK, Merchant JC, et al. Rapidly destructive hip disease following intra-articular corticosteroid injection of the hip. J Bone Joint Surg Am. 2021;103(22):2070-9. PMID: 34550909
• —Abraham PF, Varady NH, Small KM, et al. Safety of intra-articular hip corticosteroid injections: a matched-pair cohort study. Orthop J Sports Med. 2021;9(10). PMID: 34722784
• —Topaloglu M, Gunduz OH, Sencan S. Effect of platelet-rich plasma injections versus placebo on pain and quality of life in patients with hip osteoarthritis: a double-blind, randomized clinical trial. Turk J Phys Med Rehabil. 2024;70(2):212-20. PMID: 38948640
• —Evans JT, Evans JP, Walker RW, Blom AW, Whitehouse MR, Sayers A. How long does a hip replacement last? A systematic review and meta-analysis of case series and national registry reports with more than 15 years of follow-up. Lancet. 2019;393(10172):647-54. PMID: 30782340
• —Fransen M, McConnell S, Hernandez-Molina G, Reichenbach S. Exercise for osteoarthritis of the hip. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(4):CD007912. PMID: 24756895
• —Fernandes L, Hagen KB, Bijlsma JW, et al. EULAR recommendations for the non-pharmacological core management of hip and knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2013;72(7):1125-35. PMID: 23595142
• —National Institute for Health and Care Excellence. Osteoarthritis in over 16s: diagnosis and management. NICE guideline NG226. 2022.

---

Revizuit medical de Dr. Cristina Pătru — Medic Primar Ortopedie-Traumatologie | Doctor în Științe Medicale. Specializări: chirurgie artroscopică, ecografie musculo-scheletală, infiltrații ecoghidate ale șoldului. Membru fondator SRATS (Societatea Română de Artroscopie și Traumatologie Sportivă), membru ESSKA.